DATOS PERSONALES

DIRECCIÓN

DATOS FAMILIARES QUE ACOMPAÑAN

ASEGURADORA

CARTA ASEGURADORA

Ingrese los datos si el paciente tiene alguna discapacidad.

DISCAPACIDAD MOTRIZ
DISCAPACIDAD VISUAL
DISCAPACIDAD AUDITIVA
DISCAPACIDAD INTELECTUAL
NINGUNA DISCAPACIDAD

INGRESE LAS COSTUMBRES PERSONALES DEL PACIENTE

VER TELEVISIÓN
LEER
DEPORTES
USO DE DISPOSITIVOS
ACCESO A REDES SOCIALES
ESCUCHAR MÚSICA
NINGUNA
OTRA

POR FAVOR ANEXE UNA COPIA DE SU IDENTIFICACIÓN PERSONAL (PDF 2MB)

POR FAVOR ANEXE UNA COPIA DE CARTA DE LA ASEGURADORA (PDF 2MB)

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